Su hijo enfrenta un tratamiento oncológico y la obra social intenta cobrarle “un coseguro de 36 mil pesos”

Belén Alvarez debió relegar el trabajo para poder enfrentar el tratamiento oncológico de su hijo Santiago, de 12 años. La lucha siempre fue desigual. Ahora, también por el impacto de una resolución de la Superintendencia de Salud que favoreció a la mutual Sancor. El dictamen habilita al cobro de “un coseguro de 36 mil pesos” para cubrir las prestaciones sanitarias.
“Nos llegó un oficio de la superintendncia de Salud avalando a Sancor a cobrarnos 36 mil pesos por un coseguro oncológico. Cuando empezamos este vínculo pagábamos un coseguro pero nunca por estos números. El papá de Santiago es empleado de comercio y yo estoy desde el 2017 desempleada porque tengo que cuidar de mi hijo”, relató Belén a Póster Central.
La mujer destacó que “no nos quedó otra que recurrir a un amparo judicial para evitar que nos obliguen a pagar este monto”
“Sancor nos envió un oficio y nos dijeron que debemos enfrentar durante 36 meses ese monto. No nos dan ninguna otra respuesta. El sueldo de empleados de comercio no llega a 50 mil peos y nos quieren cobrar 36 mil peos más por mes, imposible de pagar”, afirmó.

La resolución

VISTO el Expediente Nº EX-2020-57565320- -APN-SG#SSS del registro de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, la Ley Nº 26.682 y los Decretos Nº 1993 de fecha 30 de noviembre de 2011 y Nº 66 de fecha 22 de enero de 2019; y

CONSIDERANDO:

Que el Expediente del VISTO se inicia con motivo de la presentación realizada por la Entidad de Medicina Prepaga ASOCIACION MUTUAL SANCOR (R.N.E.M.P. Nº 3-1137-1), mediante la cual solicita la autorización del valor diferencial que pretende en relación a la patología preexistente del menor Santiago Bautista CABRERA (C.U.I.L. N° 20-49080487-1), integrante del grupo familiar del señor Maximiliano CABRERA MAYCO (C.U.I.L. Nº 20-30705265-3).

Que la Entidad de Medicina Prepaga acompaña copia de la declaración jurada de salud y la correspondiente estructura de costos.

Que tomada intervención en el marco de su competencia, la Gerencia de Gestión Estratégica realiza un análisis y emite opinión al respecto de la patología denunciada, de su prevalencia, clasificación y etiología, así como del posible tratamiento de la misma conforme la medicina basada en la evidencia, considerando la patología de carácter CRONICO.

Que giradas las actuaciones a la Subgerencia de Evaluación de Costos de la Gerencia de Gestión Estratégica, ésta realiza un costeo de la preexistencia mediante la metodología de microcosteo, considerando las prestaciones y medicamentos, así como su periodicidad, teniendo en cuenta la estructura de costos presentada y los informes precedentes.

Que detalla el informe técnico que para los requerimientos de tipo crónicos se empleó como horizonte temporal la expectativa de vida conforme el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC), mientras que para aquellos requerimientos de tipo temporal menor a la expectativa de vida se utilizó el periodo definido por el informe médico.

Que la mencionada Subgerencia consideró que resultaría justificada la autorización de un valor diferencial mensual por patología preexistente de PESOS TREINTA Y SEIS MIL NUEVE CON SESENTA Y UN CENTAVOS ($ 36.009,61.-), a valores del mes de octubre de 2020, durante el período de TREINTA Y SEIS (36) meses, actualizables conforme los aumentos generales establecidos por el Ministerio de Salud.

Que la Gerencia de Control Prestacional comparte el criterio sostenido por la Gerencia de Gestión Estratégica.

Que conferido el traslado al usuario, éste guardó silencio.
Que la Ley Nº 26.682 establece en su artículo 10 que las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada de admisión de los usuarios y no pueden ser criterio del rechazo de admisión, siendo la Autoridad de Aplicación quien autorizará los valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes.

Que el artículo 10 del Decreto Nº 1993/11 (conf. art. 5º, Decreto Nº 66/19) dispone que la

SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD autorizará los valores de cuota diferencial para las preexistencias, sean éstas temporarias, crónicas y/o de alto costo, así como también la duración del período de pago de la misma.

Que la Ley N° 26.682 y el Decreto N° 1993/11 y su modificatorio asignan a la preexistencia una entidad y un régimen propio, encomendándole -a su vez- a este Organismo, en su calidad de Autoridad de Aplicación, que determine el contenido y alcance de dichas pautas.

Que lo dicho supone que las Entidades de Medicina Prepaga en ningún caso pueden exigir a los usuarios un valor diferencial no autorizado.

Que la Gerencia de Asuntos Jurídicos tomó la intervención de su competencia.

Que la presente se dicta en uso de las facultades y atribuciones conferidas por los Decretos Nº 1615 de fecha 23 de diciembre de 1996, Nº 2710 de fecha 28 de diciembre de 2012 y Nº 34 de fecha 7 de enero de 2020, y por las Resoluciones del Registro de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD Nº 777 de fecha 29 de abril de 2014, N° 1224 de fecha 28 de diciembre de 2015, N° 5 de fecha 20 de enero de 2020 y Nº 19 de fecha 29 de enero de 2020.

Por ello, LA GERENTE DE ATENCION Y SERVICIOS AL USUARIO DEL SISTEMA DE SALUD DE LA SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD DISPONE:

ARTICULO 1°.- HAGASE SABER a la Entidad de Medicina Prepaga ASOCIACION MUTUAL SANCOR (R.N.E.M.P. Nº 3-1137-1) y al señor Maximiliano CABRERA MAYCO (CUIL Nº 20-30705265-3) que esta SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD autoriza un valor diferencial mensual por patología preexistente del menor Santiago Bautista CABRERA (C.U.I.L. N° 20-49080487-1) de PESOS TREINTA Y SEIS MIL NUEVE CON SESENTA Y UN CENTAVOS ($ 36.009,61.-) durante el período de TREINTA Y SEIS (36) meses, adicionales al valor del plan, a valores del mes de octubre de 2020, actualizable conforme los aumentos generales establecidos por el Ministerio de Salud y desde la notificación de la presente.
ARTICULO 2º.- HAGASE SABER a las partes que podrán interponer recurso de reconsideración y/o recurso de alzada dentro de los DIEZ (10) o QUINCE (15) días respectivamente, o la acción judicial pertinente; conforme el Decreto Reglamentario Nº 1759/72, a elección del interesado.
ARTICULO 3º.- Notifíquese a las partes intervinientes en autos y luego pase a la Defensoría del Usuario de Servicios de Salud para la prosecución del trámite y seguimiento del cumplimiento de lo ordenado en la  presente.

ARTICULO 4º.- Regístrese, comuníquese y, oportunamente, archívese.